Politique de protection des renseignements personnels

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Général

Secours adaptés


Identification de la personne nécessitant une intervention adaptée en cas de situation d’urgence

Sexe•

Adresse

Téléphone

Renseignements sur la personne nécessitant des secours adaptés

Déficience(s) physique(s)
Trouble(s) et syndrome(s)
Déficience(s) sensorielle(s)
Maladie(s) chronique(s) et trouble(s) de santé
Aide(s) technique(s) utilisée(s)

Personne à contacter en cas d'urgence

Deuxième personne à contacter en cas d'urgence

Est-ce qu'il y a une deuxième personne à contacter en cas d'urgence ?

Identification de la personne ayant rempli ce formulaire

Qui a complété ce formulaire?•

Identification de la personne à contacter pour la mise à jour de l'inscription et la prise de rendez-vous pour la visite de prévention incendie.

À la suite de l’inscription, le Service de la sécurité incendie prendra rendez-vous pour une courte visite de prévention à l’adresse indiquée. Cette visite a pour objectif de s’assurer la sécurité du domicile en vérifiant la présence et le bon fonctionnement des avertisseurs de fumée et, s’il y a lieu, des avertisseurs de monoxyde de carbone.

Après cette rencontre, nous communiquerons de temps à autre afin de maintenir les informations à jour. Pour faciliter le processus, merci de nous indiquer la personne à contacter pour fixer le rendez-vous et effectuer les suivis.

Qui contacter ?•
Moyen de contact privilégié•

Acceptation des conditions

Sur réception de l'inscription, la Ville de Lévis inscrira les informations fournies à la centrale 911. Nul renseignement contenu dans cette fiche ne sera échangé avec un autre organisme.

Tout changement de coordonnées, d’état de santé ou évolution à votre dossier doivent être communiqués le plus rapidement en contactant le 311 Lévis.